【摘要】 目的 探讨胃食管反流(GER) 与成人中、重度支气管哮喘的相关性,了解24 h 食管pH监测对哮喘合并GER 的诊断价值及抗反流治疗对合并GER 的哮喘患者症状的影响。方法 对20例常规治疗后仍有顽固性咳嗽等症状的成人哮喘患者进行24 h 食管pH 监测，阳性病例分组抗反流治疗并观察疗效。结果 GER发生率为55%。结论 中、重度支气管哮喘患者具有较高的GER 发生率(55%) 。合并有GER的哮喘患者,抗反流治疗可显著地改善其症状。
【关键词】 哮喘 胃食管反流 24 小时食管pH监测
胃食管反流(GER) 可能是导致支气管哮喘症状加剧或难以控制的因素之一[1 ,2 ] ,我们通过对20例经常规抗哮喘治疗症状仍反复发作的哮喘患者进行24 h 食管pH 监测,然后对监测结果阳性的病例分组进行抗反流治疗,观察患者症状的改善情况,试图了解哮喘与GER 的相关性。
1 对象与方法
1.1 对象 自2004 年2月～2005 年3 月，共选择符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组支气管哮喘诊断标准[3 ]的住院患者20例, 经规范支气管哮喘治疗仍有难以控制的咳嗽、胸闷等症状者,除外伴有呼吸衰竭的重症哮喘。男性17例 ,女性3例，年龄(60 ±5) 岁，分级为中～重度。
治疗措施包括吸入糖皮质激素(布地奈德或相当于布地奈德400～600μg/ d) 和/或口服皮质激素(泼尼松或相当于泼尼松10～30 mg/ d) 、茶碱(200～400 mg/ d) 及按需使用β2 受体激动剂等。
1.2 方法
24 h 食管pH 监测采用瑞典Medtronic公司生产的DigitrapperTM pH400型pH 记录仪。受检者检测前7 天停用质子泵受体阻滞剂，48 h前停用H2 受体阻滞剂，4 h 前禁食。检查前将电极先置于标准缓冲液中校正。选择通气较好的一侧鼻腔，利用pH 梯度法将电极置于食管下括约肌(LES) 上缘5 cm处。监测期间患者保持日常生活方式,不限制活动,但忌食酸、辣等刺激性食物和抗酸药物，按要求准确记录监测日志。
1.3 食管pH 监测观察指标
记录监测期间患者出现的嗳气、反酸、烧心、胸闷和咳嗽等症状。DeMeester 总积分及其6 项参数：24 h 食管pH < 4 的次数;反流时间> 5 min 的次数;最长反流时间;总pH < 4 时间、立位pH < 4 时间、卧位pH < 4 时间分别占监测时间的百分比;食管酸清除时间。
1.4 抗反流治疗
凡DeMeester 总积分≥14.72者认为异常,在规范抗哮喘治疗的同时给予奥美拉唑(20 mg ,每天2 次) + 多潘立酮(商品名: 吗叮啉10 mg ,每天3 次) 治疗4～8周，症状改善之后改为雷尼替丁(0.15 g ,每天2 次)加吗叮啉(10 mg ,每天3 次)治疗4～8 周，总疗程为12 周。
1.5 抗反流治疗前后呼气峰流速(PEF)测定
抗反流治疗前后采用峰速仪测定最大、最小呼气峰流速(PEF)及PEF变异率。
2 结果
2.1 支气管哮喘患者GER发生率
20例哮喘患者经24 h 食管pH 监测后11例DeMeester 总积分≥14.72 , 占55%，各项反流指标见表1。3例患者有嗳气、反酸、烧心等典型的食管反流症状。
表1 11例DeMeester 总积分≥14.72患者食管pH 监测观察指标
24h食管PH<4次数 反流时间>5次数 最长反流时间（分） 总PH<4时间（分） 立位PH<4时间（分） 卧位PH<4时间（分） DeMeester 总积分
161.0±131.8 9.5±6.6 88.8±93.3 415.0±452.8 85.5±124.6 329.3±499.9 90.5±72.1
2.2抗反流治疗前、后PEF比较
抗返流治疗后PEF 变异率较治疗前减少,差异具有显著性( P <0.05) 。最大值没有差异,最小值有差异但没有达到统计学意义。见表2。
表2 抗反流治疗前、后PEF测定
PEF最大值 PEF最小值 PEF变异率
治疗前 370±34 261±26 39±9
治疗后 378±29 331±27 17±3
P值 >0.05 >0.05 <0.05
3 讨论
发作性咳嗽、胸闷是哮喘的常见症状,但在临床工作中常有部分哮喘患者虽经规范治疗但上述症状仍顽固地存在, 即所谓难治性哮喘，病情进一步发展易并发肺气肿、肺心病、呼吸衰竭甚至死亡，因此寻找哮喘反复发作以及难治性哮喘病情不能缓解的原因，以便采取相应的对策显得非常重要。难治性哮喘的病因复杂，一般常首先把它归因于哮喘气道炎症严重且持续存在,不易获得控制所致，但这种情况也可因激发因素的持续存在而引起，如环境促发因素、患者精神及心理因素、胃食管反流等合并症的存在。
据文献报道,普通人群GER发生率为4.6%，而中、重度哮喘患者中主诉有反流症状者为54 %～82 % ,24 h 食道pH 监测60 %～82 %有GER[1 ,2 ] 。国内陈宝元等[4 ] 研究表明,哮喘患者GER 发病率为67 %。本组发病率为55 %,与报道相似。哮喘患者的GER 高发生率可能是由于其呼吸费力、胸内负压增加,至使跨膈压增加,食道下段压力降低，常规治疗哮喘的药物如β受体兴奋剂、糖皮质激素类及茶碱类也可导致LES张力下降，均有助于反流发生[5 ,6 ] 。本组病例发现食管下段有明显的酸清除延迟,尤其是卧位酸清除,可以佐证哮喘患者的胸内负压增加致使食管酸清除障碍从而导致反流加重。
本组最重要的是研究GER 是否又反过来加重或触发哮喘患者的症状,形成恶性循环。Field[7 ]认为,GER 只引起哮喘患者的症状,对肺功能影响甚微,但也有学者的研究表明, GER 可对哮喘患者的PEF 产生影响[7 ] 。本研究结果显示抗反流治疗能使大多数合并有GER的哮喘患者症状得到改善，抗反流治疗后记录到的PEF最小值明显提高，PEF 变异率较治疗前显著下降，部分合并GER 哮喘患者的糖皮质激素用量减少，可以认为GER 是部分哮喘患者症状持续存在的原因之一。
综上所述表明,：①中、重度支气管哮喘患者具有较高的胃食管反流发生率(55 %) 。②24 h 食管pH 监测有助于了解哮喘与GER 的相关性。③合并有GER的哮喘患者，抗反流治疗可显著地改善其症状。
参考文献
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